АНКЕТА УЧАСТНИКА программы VEIRA SLIM

Заполните данную анкету для составления индивидуальной программы и контроля ее хода!

ФИО

Email

Телефон

Полных лет на начало программы

Ваш вес, кг

Ваш рост, см

Окружность груди, см.

Окружность живота, см

Окружность талии, см.

Окружность бедер, см

Окружность ноги, см

Окружность руки, см

Наследственная предрасположенность к полнотеВыбратьДаНет

Хронические заболевания

ЖКТ

Эндокринной системы

Почек

Диабет

Аллергии

Аутоимунные заболевания

Онкология

Другое

Частота стула

Прием слабительногоВыбратьНе принимаюИногда

Пищевые предпочтения

Сладкоежка

Мясоед

Кисломолочные продукты

Овощи/фрукты

Веган

Сыроед

Количество выпиваемой чистой воды в день/всего жидкости в день, грамм

Количество приемов пищи в деньВыбрать1-23-45более 5

Отношение к диетамВыбратьсижу на очередной диетебыли попытки и результатыбыли попытки, но вес быстро вернулсяникогда

Курите ли вы?Выбратьданет

Отношение к алкоголюВыбратьникогдапо праздникам чаще 1 раза в неделюежедневно

Определите свои ожидания от Программы, зачем вы пришли в Программу

Отправить!